Дефибриллятор

Содержание:

  • Введение
  • Здоровое сердце
  • Сердечная недостаточность
  • Влияние сердечной недостаточности
  • Проявления сердечной недостаточности
  • Лечение сердечной недостаточности
  • Как работают кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы
  • Устройства с бивентрикулярным режимом стимуляции
  • Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
  • Компоненты ресинхронизирующих устройств
  • Имплантация ресинхронизирующих устройств
  • Медицинский уход после имплантации
  • Влияние общей анестезии на Вашу деятельность
  • Наблюдение за ресинхронизирующим устройством
  • Реимплантация ресинхронизирующего устройства
  • Как будет проявляться работа устройства?
  • Если Вы почувствовали электрический разряд
  • Образ жизни с электрокардиостимулятором или имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором
  • Ограничение физической активности
  • Влияние электрического оборудования на Ваше устройство
  • Риск, связанный с имплантацией ресинхронизирующих устройств
  • Свяжитесь с Вашим лечащим врачом, если у Вас возникли вопросы по поводу устройства или в любом из ниже перечисленных случаев:

Введение

Сердечная недостаточность (СН) снижает способность сердца проталкивать кровь. В то время как сердечная недостаточность является серьезным заболеванием, лечение помогает только уменьшить проявления данного состояния. Если вам нужен дефибриллятор, то его вы можете заказать на сайте https://providmedical.com.ua/defibrillyatory.

В этом пособии рассматривается лечение СН с помощью бивентрикулярных кардистимуляторов/дефибрилляторов, позволяющих проводить сердечную ресинхронизацию, а также:

  • Нормальная проводящая система сердца;
  • Сердечная недостаточность и ее симптомы;
  • Назначение этих устройств;
  • Процедура имплантации устройств;
  • Регулярное наблюдение и образ жизни после имплантации устройств.

Если у Вас возникли вопросы по поводу данной информации, обсудите их с Вашим лечащим врачом.

Здоровое сердце

Сердце – это мышечный орган, имеющий 4 камеры. Верхние камеры называются предсердиями, нижние – желудочками. Сердце работает как двойной «насос». Одна часть, включающая правое предсердие и правый желудочек, получает кровь от всего тела и проталкивает ее в легкие для насыщения кислородом. Другая (левое предсердие и левый желудочек) получает насыщенную кислородом кровь от легких и направляет ее обратно ко всем органам и тканям. Непрерывный ток крови поддерживается за счет повторных сокращений сердечной мышцы. Вы ощущаете эти сокращения как сердечный ритм. Каждое сокращение проталкивает кровь через все камеры сердца и все тело в целом. Для поддержания адекватного кровообращения сокращения сердца должны быть координированными и ритмичными. Естественным водителем ритма сердца является синусовый узел (СУ). Он находится в правом предсердии. В СУ образуется электрический импульс, который проводится по проводящим путям в сердце, вызывая сокращение его камер в нужный момент времени.

Как проводится процедура?

Кардиоверсия (“дефибрилляция” предсердий)

Кардиоверсия выполняется в отделении реанимации. При этом используется аппарат, который называется кардиовертером. Он оснащен электродами, которые могут накладываться на грудь и спину пациента в проекции сердца, либо на левую половину грудной клетки и  под правой ключицей. Кроме этого, на корпусе аппарата имеется окошко, в котором врачу видны комплексы кардиограммы, получаемые при наложении электродов на грудь пациенту.

Отдельно следует отметить оснащенность палаты, в которой проводится процедура. Под рукой у врача должен быть набор для оказания реанимационных мероприятий в случае клинической смерти, в частности, трубка для интубирования пациента с целью искусственной вентиляции легких, растворы адреналина, мезатона, преднизолона и иные средства неотложной помощи.

Сама процедура проводится так. Пациенту вводят в состояние медикаментозного сна с помощью внутривенного или общего наркоза (фентанил, промедол, диазепам и др). В вену пациента устанавливается венозный катетер с целью обеспечения стабильного доступа к венозному руслу. Далее места наложения электродов протираются раствором спирта для обезжиривания, поверхность электродов смазывается специальным гелем, и врач с силой накладывает электроды на грудь пациента. После синхронизации с зубцом R подача разряда начинается с мощности в 50 Дж, а в случае неэффективности мощность увеличивается до 100, 200 и 360 Дж. После каждого разряда необходимо оценить сердечный ритм на экране кардиовертера.

В случае, если у пациента сохраняется аритмия, после максимального разряда в 360 Дж следует ввести антиаритмический препарат, и чередовать таким образом введение препарата и разряд максимальной мощности до трех раз. При отсутствии эффекта кардиоверсия признается неэффективной.

Методика проведения кардиоверсии при наджелудочковых аритмиях (мерцательной аритмии) такова:

  • Разряд 50 (100) Дж,
  • Нет эффекта – разряд 100 (200) Дж,
  • Нет эффекта – разряд 200 (360) Дж,
  • Нет эффекта – введение антиаритмического препарата,
  • Нет эффекта – разряд 360 Дж – введение препарата – разряд 360 Дж – введение препарата,
  • Нет эффекта после четвертого разряда максимальной мощности – кардиоверсия неэффективна,
  • Есть эффект после разряда, то есть восстановился синусовый ритм – запись ЭКГ в 12-ти отведениях.

По времени кардиоверсия (дефибрилляция предсердий) может занимать различные промежутки – от нескольких минут до часа, не вызывая у пациента неприятных ощущений в силу действия наркоза. Без последнего процедура является крайне болезненной и тяжело переносимой для пациента.

Дефибрилляция желудочков

Дефибрилляция желудочков выполняется похожим образом, вот только пациенту не проводится наркоз, а подача разряда начинается сразу с мощности в 200 Дж.  Это связано с тем, что в случаях фибрилляции желудочков пациент находится в бессознательном состоянии, между жизнью и смертью, поэтому ни о каком адекватном обезболивании речи идти не может. Дефибрилляция может быть выполнена в любом месте, где у пациента случилась клиническая смерть, обусловленная фибрилляцией желудочков. В таком случае врач-реаниматолог в стационаре или врач скорой помощи использует переносной дефибриллятор. При наличии у пациента стойкой желудочковой тахикардии он может быть госпитализирован в реанимационное отделении, где и проводится дефибрилляция.

Одновременно с дефибрилляцией при мерцании и трепетании желудочков проводятся общие реанимационные мероприятия – интубация трахеи, искусственная вентиляция легких с помощью мешка Амбу (или аппарата ИВЛ, в зависимости от места оказания помощи), а также введение адерналина, мезатона и антиаритмиков (лидокаина, прокаинамида, амиодарона и др).

Методика проведения дефибрилляции сердца:

  • Разряд 200 Дж,
  • Нет эффекта – разряд 360 Дж,
  • Нет эффекта – введение препарата,
  • В течение 30-60 сек реанимационные мероприятия – разряд 360 Дж,
  • Повторить описанные мероприятия до четырех разрядов максимальной мощности.

Что такое дефибриллятор?

Дефибриллятор – это прибор, предназначенный для осуществления экстренной электроимпульсной терапии серьезной аритмии сердца. Современные дефибрилляторы представлены в огромном ассортименте на рынке медицинской техники.

Огромное разнообразие разновидностей этих приборов предлагает потребителю возможность выбора. Однако столь серьезная медицинская техника требует особого внимания при покупке. Дефибриллятор – это медицинский прибор, предназначенный для экстренной терапии. Ситуации, в которых применяется такая медицинская техника, без преувеличения, можно назвать критическими. Поэтому дефибриллятор должен отвечать строгим требованиям, которые предъявляются к медицинской аппаратуре подобного типа.

Все дефибрилляторы основываются на одном и том же принципе действия – воздействие бифазного электрического импульса на сердечную мышцу.

Виды дефибрилляторов

Сегодняшний рынок медицинской техники предлагает несколько разновидностей означенного прибора. Дефибрилляторы подразделяются на следующие виды:

  • Профессиональный;
  • Автоматический.

Профессиональный дефибриллятор подразумевает ручное управление. Такой прибор предназначен только для применения специалистами в специально подготовленной обстановке. Все настройки задаются вручную, управление осуществляется при помощи кнопок. Для того чтобы осуществить требуемое воздействие на сердце пациента, к его груди прикладываются специальные «утюжки». Управлять автоматическим дефибриллятором гораздо проще. Этот прибор самостоятельно распознает аритмию и предлагает пользователю осуществить необходимую манипуляцию. Этот прибор практически универсален. Его могут применять, как специалисты, так и люди, не имеющие специального медицинского образования (спасатели, персонал авиалайнеров и т.п.).

Противопоказания для проведения электроимпульсной терапии

В том случае, когда речь идет о дефибрилляции, противопоказаний нет, так как выполнение дефибрилляции осуществляется по жизненным показаниям, то есть пациенту необходимо сохранить жизнь вне зависимости от того, насколько опасна электроимпульсная терапия.

В случае с кардиоверсией все не так просто. Во-первых, пациенту не следует выполнять электрическую кардиоверсию, если имеются данные о том, что он принимает сердечные гликозиды (дигоксин), так как вероятна интоксикация данными препаратами, а их постоянная циркуляция в крови может привести к фибрилляции желудочков во время кардиоверсии.

Во-вторых, проведение кардиоверсии в плановом порядке следует отложить для пациента с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (нарастание одышки, снижение переносимости минимальной бытовой нагрузки, нарастание отеков и др.) до момента его разгрузки с помощью мочегонных и других препаратов.

В-третьих, проведение процедуры противопоказано пациентам с острыми инфекционными заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой.

Что нужно сердцу, чтобы сокращаться

В среднем человеческое сердце за минуту сокращается от 60 до 100 раз. Это происходит за счет работы специальных стимулирующих клеток в верхней стенке правого предсердия (так называемого синусно-предсердного узла). Благодаря им создается электрический дифференциал между внешней и внутренней стороной клеточной мембраны. В некий момент они посылают импульс через всю сердечную мышцу в ее нижнюю часть, заставляя мускул сократиться. Казалось бы, раз сердце работает от посылаемых импульсов, то что тогда не так с электростимуляцией извне? Чтобы понять это, идем дальше.

Электрический дифференциал в синусно-предсердном узле создается не просто так, а благодаря наличию электролитов калия, натрия и кальция. Электрозаряд от них проходит через стенки клеток по специальным каналам (у каждого свой). За миг до сокращения сердечной мышцы калий содержится внутри клеток, а кальций и натрий снаружи. Когда натрий проникает внутрь клетки, он начинает выдавливать калий наружу, тем самым создается электрический потенциал. Затем открываются каналы для кальция и он также прорывается внутрь. Так возникает заряд, необходимый для импульса. Затем импульс из синусно-предсердного узла идет в предсердие, а тогда уже в другом узле (атриовентрикулярном) зарождается пульс. Благодаря этой сложной схеме кровь из верхнего отдела сердца перекачивается в нижний, а импульс распространяется по другим частям сердечной мышцы. И только правильная работа всего этого механизма может создать сердцебиение.

Если в системе происходит сбой, возможны разные последствия. Но нас сейчас интересует состояние фибрилляции. Такое случается, если синусно-предсердный узел не выдает необходимый для сердца импульс. Тогда клетки сердечной мышцы некоторое время пытаются создать необходимый импульс сами, но в таком случае сокращение разных частей сердца идет вразнобой (начинается фибрилляция) и мышца теряет способность перекачивать кровь. Понятное дело, что так долго продолжаться не сможет и вскоре наступает остановка сердца. Но пока мышца еще пребывает в состоянии фибрилляции, есть надежда на дефибриллятор.

Методика проведения

При проведении реанимационных мероприятий, бригадами скорой помощи используется метод электрической дефибрилляции сердца. Диагностика остановки кровообращения  у пациента производится с помощью кардиограммы, под контролем которой проводится процедура.

Процесс на видео:

https://www.youtube.com/embed/PtI0w0h_wQ4 Она имеет следующую последовательность действий:

Больного кладут на ровную горизонтальную поверхность. Снимают одежду, украшения, висящие на груди. На электроды наносится специальный гель, который способствует лучшему проведению тока

При его отсутствии можно использовать марлю, смоченную в 7% растворе натрия хлорида. Важно правильно расположить электроды на грудной клетке: первый устанавливается слева чуть выше области верхушки сердца, второй – под правой ключицей. В случае если у больного установлен кардиостимулятор, то наложение электродов должно быть не ближе чем на 8 сантиметров от него. Электроды должны быть прижаты к телу с силой 8-10 кг. Включают дефибриллятор и выставляют необходимую мощность (сила заряда рассчитывается индивидуально)

Существуют дефибрилляторы, которые определяют этот показатель автоматически. В то время пока происходит заряд электродов, больному могут проводить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Прежде чем дать разряд на тело пациента, необходимо убедиться, что в этот момент никто из медицинского персонала к нему не прикасается и не касается поверхности, где он лежит. Убедившись в безопасности, врач подает разряд, после этого проверяет пульс вручную (на сонной артерии) либо больного подключают к аппарату электрокардиографии, где будут зафиксированы изменения. Если изменения отсутствуют, то подают второй разряд более сильной мощности. Во время зарядки электродов осуществляют сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, СЛР).

Порядок оказание помощи могут повторять до четырех раз, если же это не дает никакого лечебного эффекта, то констатируют смерть больного.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Воздействие электрического тока на сердце может осуществляться не только снаружи, через грудную клетку, но и изнутри, с помощью имплантированного устройства, называемого электрокардиостимулятором (ЭКС). При вышеописанных нарушениях ритма человеку в одну из сердечных камер вводится кардиовертер-дефибриллятор, который способен при «улавливании» учащенного сердцебиения осуществлять перезагрузку сердца благодаря установленной в нем компьютерной программе. В настоящее время существует достаточное разнообразие ЭКС, а показания для его имплантации определяются с учетом характера аритмии у конкретного пациента.

Показания для кардиоверсии (“дефибрилляции” предсердий)

Электрическое восстановление синусового ритма путем кардиоверсии показано при наличии наджелудочковых типов аритмий (суправентрикулярных), а также при определенных вариантах мерцательной аритмии, которая включает мерцание (фибрилляцию) и трепетание предсердий. Именно при таких нарушениях ритма необходима синхронизация с желудочковыми комплексами, поэтому дефибрилляция здесь не только неэффективна, но еще и опасна.

Данные виды аритмий – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, предсердная тахиаритмия, тахикардия из АВ (атриовентрикулярного)-соединения, мерцательная аритмия – характеризуются возникновением циркулирующей волны возбуждения по типу re-entry, ослаблением или полным прекращением деятельности синусового узла (водителя ритма 1-го порядка), а также наличием в ряде случаев хаотичного сокращения всех мышечных волокон в ткани предсердий, как это бывает при мерцательной аритмии.

Основным показанием для проведения кардиоверсии является наличие у пациента пароксизма (внезапного приступа) тахикардии или тахиаритмии, не купирующегося обычным введением медикаментозных препаратов.

Показания к кардиоверсии при мерцательной аритмии

Отдельно необходимо выделить показания для электрической кардиоверсии при мерцательной аритмии:

  1. Неэффективность медикаментозной кардиоверсии (введения антиаритмических препаратов) при пароксизмальной форме аритмии у лиц с признаками на кардиограмме ишемии миокарда, острого инфаркта миокарда, а также с наличием выраженного снижения артериального давления (гипотензии) и тяжелой сердечной недостаточности,
  2. Наличие пароксизма мерцательной аритмии вместе с ВПВ-синдромом (синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, чреватого развитием фибрилляции желудочков),
  3. Крайне тяжелая переносимость симптомов пароксизмальной мерцательной аритмии,
  4. Непереносимость медикаментозных антиаритмических препаратов,
  5. Частые рецидивы пароксизмальной мерцательной аритмии через короткие промежутки времени,
  6. Ожидаемая более высокая эффективность электрической кардиоверсии, нежели медикаментозной, у пациентов с персистирующей формой мерцательной аритмии (существующая более, чем неделя, но способная к восстановлению правильного ритма),
  7. Проведение гибридной (одновременное применение медикаментозных препаратов и электроимпульсной терапии) при персистирующей форме мерцательной аритмии.

Как выбрать дефибриллятор для скорой помощи?

Прибор, предназначенный для применения в режиме срочной помощи должен отвечать высоким требованиям и отличаться простотой и надежностью. Классификация современных дефибрилляторов достаточно широка и подразумевает огромный простор для выбора. Однако при покупке такой медицинской техники, прежде всего, следует учитывать некоторые важные моменты:

  • Направление использования – стационарная или передвижная реанимация;
  • Профессиональное применение или в целях оказания первой неотложной помощи;
  • Необходимость дополнительного функционала и приспособлений (например, если прибор будет использоваться для детской реанимации, потребуются специальные накладки).

Если прибор выбирается для выездной бригады скорой помощи, то скорей всего следует обратить внимание на портативные компактные дефибрилляторы, которые снабжены мультиметрическим мониторингом, предназначенным для контроля над состоянием пострадавшего. Отличным вариантом прибора являются дефибрилляторы, снабженные дополнительным функционалом:

Отличным вариантом прибора являются дефибрилляторы, снабженные дополнительным функционалом:

  • Синхронизатор;
  • Электрокардиомонитор.

Эти дополнительные функцие делают работу означенного прибора более совершенной и эффективной. Таким образом, задачи бригады скорой помощи значительно упрощаются, снижаются риски непроизвольных ошибок и увеличиваются шансы на благоприятный исход реанимационный действий.

Упрощенные полупрофессиональные автоматические дефибрилляторы для машины скорой помощи не подойдут. Эти приборы слишком просты для профессиональной реанимации. Такие варианты указанной медицинской техники больше подходят для экстренной аптечки на борту самолета, теплохода и т.д.

Профессиональный стационарный прибор подходит для отделения реанимации. В условиях стационара необходим дефибриллятор, предполагающий полный спектр контроля над состоянием пациента и функционал, обеспечивающий требуемый объем реанимационных мероприятий.

Как и когда применяется дефибриллятор?

Ситуация, когда человек резко теряет сознание, встречается часто. Но всегда ли в таком случае у человека фиксируется обычный обморок? Это далеко не так. Во многих вариантах случаев критическое ухудшение состояния обусловлено резким нарушением сердечного ритма. Серьезные разновидности аритмии способны приводить даже к самым печальным последствиям. Если человеку в подобном состоянии не оказать современную помощь, то дело может закончиться летальным исходом.

Самым эффективным методом, позволяющим заставить сердце работать правильно, является осуществление дефибрилляции при помощи специального прибора. Эта манипуляция буквально за считанные минуты вернет ритм пациента в необходимое направление. Впоследствии задачей медицинского персонала будет выяснить причину опасного нарушения и подобрать эффективное лечение для предупреждения повторения опасного состояния.

Процесс дефибрилляции достаточно сложен, так как предполагает некоторые риски. Поэтому в основном такая процедура проводится квалифицированными специалистами (бригада скорой помощи, реаниматологи) или профессионалами (бортпроводники, спасатели и т.д.), прошедшими специальную подготовку.

Для того чтобы произвести процедуру дефибрилляции пострадавшего раздевают по пояс и налагают электроды на область грудной клетки. Прежде чем запустить прибор специалисты должны убедиться, что кожные покровы пострадавшего сухи. После того, как прибор отследит интенсивность сердечного ритма, будет предложен запуск разряда. В некоторых вариантах случаев электростимуляция не рекомендуется, о чем прибор и сообщит после отслеживания ритма сердца пациента. Тогда человеку осуществляется искусственный массаж сердца.

В условиях, требующих срочной реанимации, рассматриваемая процедура может проводиться несколько раз с короткими перерывами. Точный алгоритм выполнения дефибрилляции сердечного ритма известен всем врачам – реаниматологам и работникам, чьи профессиональные обязанности предполагают оказание экстренной медицинской помощи. Современная медицинская техника значительно упростила применение приборов, предназначенных для оказания экстренной помощи, и продвинула медицину на новый качественный уровень

— Советы по выбору костылей и трости — Какие перспективы откроет программа по управлению частной клиникой? — Лучшие зубные протезы — Инсулиновые помпы Медтроник — Для чего необходим небулайзер?

Как применять дефибриллятор

Правильно выполнять дефибрилляцию умеют врачи реанимации, команды скорой помощи. Сегодня в число специалистов добавились стоматологи. Как показывает практика, их пациентам бывает нужна такая экстренная помощь. Специалисты учатся обращаться с дефибриллятором и могут быстро исправить опасную ситуацию.

Для удобства к оборудованию прилагается инструкция, напоминающая, как пользоваться аппаратом.

Перед использованием дефибриллятора следует произвести ряд действий, убеждающих в необходимости его применения:

  • воздействовать на болевые точки (они расположены на плечах);
  • при отсутствии реакции нужно произвести визуальное обследование: прислушаться к дыханию около носа и рта, выдвигая вперед нижнюю челюсть.

Важно помнить, что дефибриллировать пациента можно только на горизонтальной не прогибающейся поверхности. Это может быть кушетка, пол, а не кресло в стоматологии, в котором находится человек

Можно попробовать сделать искусственное дыхание, но следует помнить о возможной опасности его проведения. Целесообразно сразу использовать дефибриллятор.

Показания к применению[править]

Состояния, которые лечит приборправить

Автоматический наружный дефибриллятор используется в случаях угрожающих жизни сердечных аритмий, которые приводят к внезапной остановке сердца, что не то же самое, что сердечный приступ. Ритмы, которые лечит устройство, обычно ограничены:

Беспульсовая желудочковая тахикардия (сокращенно ЖТ или V-Tach) Фибрилляция желудочков (сокращенно VF или V-Fib). При каждом из этих двух типов шоковых сердечных аритмий сердце электрически активно, но в дисфункциональном режиме, который не позволяет ему перекачивать и циркулировать кровь. При желудочковой тахикардии сердце бьется слишком быстро, чтобы эффективно перекачивать кровь. В конечном итоге желудочковая тахикардия приводит к фибрилляции желудочков. При фибрилляции желудочков электрическая активность сердца становится хаотичной, не позволяя желудочку эффективно перекачивать кровь. Фибрилляция сердца со временем уменьшается и в конце концов достигает асистолии.

АЭП, как и все дефибрилляторы, не предназначены для шоковой асистолии («плоская линия»), поскольку это не приведет к положительному клиническому результату. Асистолический пациент имеет шанс на выживание только в том случае, если с помощью сочетания искусственного дыхания и сердечных стимуляторов удастся установить один из шоковых ритмов, что делает необходимым проведение искусственного дыхания до прибытия дефибриллятора.

Последствия несвоевременного леченияправить

Без коррекции эти состояния сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия) быстро приводят к необратимому повреждению мозга и смерти, как только происходит остановка сердца. Примерно через три-пять минут после остановки сердца может начаться необратимое повреждение мозга/тканей. За каждую минуту, в течение которой человек, находящийся в состоянии остановки сердца, не получает успешной помощи (дефибрилляции), шанс выжить уменьшается на 7 процентов в минуту в первые 3 минуты, и уменьшается на 10 процентов в минуту по мере того, как время превышает 3 минуты.

Требования к использованиюправить

АЭП предназначены для использования непрофессионалами, которые в идеале должны пройти обучение по использованию АЭП. Однако сообщается, что ученики шестого класса начинают дефибрилляцию в течение 90 секунд, в то время как обученный оператор — в течение 67 секунд. В отличие от более сложных ручных и полуавтоматических дефибрилляторов, используемых медицинскими работниками, которые могут действовать как кардиостимулятор, если сердечный ритм слишком медленный (брадикардия), и выполнять другие функции, требующие квалифицированного оператора, умеющего читать электрокардиограммы.

Во избежание помех перед использованием АЭП необходимо снять бюстгальтеры с металлической подпругой и пирсинг на туловище. Американская телепередача «Разрушители мифов» обнаружила доказательства того, что использование дефибриллятора на женщине, носящей бюстгальтер с заниженной талией, может привести к возникновению дуги или пожара, но только в необычных и маловероятных обстоятельствах.

В исследовании, анализирующем влияние непосредственного присутствия АЭДов во время чикагской программы Heart Start в течение двух лет, из 22 человек 18 находились в состоянии сердечной аритмии, которую могут лечить АЭДы. Из этих 18 человек выжили 11. Из этих 11 пациентов 6 человек получили помощь от случайных прохожих, не имевших абсолютно никакой подготовки по использованию АЭП.

Поделитесь в социальных сетях:FacebookTwitterВКонтакте
Напишите комментарий